Капитал – Здраве, стр. 123, 124, 125, 126
Кои са най-честите спортни травми на коляното и кои са най-рисковите спортове?
Коляното е една от най-натоварените стави в повечето спортове, тъй като то анатомично е проектирано да има голям обем на движение и е от групата на т.нар. нестабилни стави. Наричат се нестабилни, защото двете повърхности, които контактуват в ставата, не са с реципрочна форма, т.е. едната е заоблена, а другата е плоска. За да се осъществи тази стабилност, ставата е конструирана с много разнообразен връзков апарат. Той обаче е проектиран да понася до определена степен натоварванията.
Когато те са екстензивни и преминат възможностите му и най-вече при усукващите движения в ставата, се получават съответните травми. Официално спортовете са разделени на три групи по отношение на риска за увреждане на коляното. В първа група са най-рисковите спортове и тук влиза футболът на първо място, вероятно поради броя практикуващи го. баскетболът, хандбалът, ските и други подобни европейски, азиатски американски варианти на тези спортове. Във втората група са спортове, при които има по-малка вероятност от такъв тип травми, като тук например е волейболът. В третата група рискът е още по-малък, там например е тенисът като масов спорт.
А какво може да се увреди, какво има под коляното, една на пръв поглед "защитена" зона?
Защитената част, ако имате предвид пате-лата (капачката), може да предпази коляното дотолкова, доколкото става въпрос за директен удар или падане върху него. Рисковите движения в ставата са ротациите, усукващите движения и тогава увредата е на мекотъканните структури на ставата - най-вече връзковият апарат и менискусите. Те са най-честите травми.
А счупванията?
Те са относително по-редки, но има различни видове счупвания. Например при някои случаи има изтръгване на някаква структура заедно с костен фрагмент от желаното му място (например еминенцията), а при други, вместо да се получи скъсване, се получава вътреставно счупване от ротацията или натиска. Случаите, при които има и разместване във фрагментите, са доста неприятни, тъй като става, която няма гладки ставни повърхности, много бързо развива артроза.
А всичките ли тези травми, които изброихте - менискус, връзки, счупвания, могат да се оперират с артроскопска операция?
Не всички. При този метод, както при всички останали ендоскопски методи, се оперират предимно структури, които се намират в кухина. Ставата е една затворена камера и ние можем да гледаме в нея, като използваме напълването й с течност. Под визуален контрол и със съответния инструментариум извършваме операцията. Когато са увредени меките тъкани, този начин на интервенция е невъзможен и се оперира по традиционен начин.
Кои са меките тъкани?
Това е капсулата на ставата. Имаме кухина и капсула. Структурите, които са вплетени в нея, сухожилията, които минават около нея, са мекотъканните структури. Ако те не са вътре в пространството на ставата, ние вече оперираме по стандартен, конвенционален начин, с оперативен разрез.
А защо се счита, че артроскопската операция е по-щадяща? Заради по-малките разрези ли?
Точно така. За да се направи една артроскопска операция, обикновено трябват от 2 до 3 процепа до 5 мм, докато при една конвенционална операция ние трябва да минем през кожата, подножието, всички тези тъкани. Така ние ги травмираме, нарушаваме стабилността и целостта им. След това трябва да ги възстановим и за тях е необходимо време да зараснат. Целият този процес е свързан със следопера тивна болка, понякога с някои усложнения при зарастването на тъканите и забавяне на рехабилитацията.
Аз съм участник в периода, при който увредите на колянната става се оперираха с разрез и тогава възстановяването след операция на менискус понякога беше един месец, докато човек проходи нормално. А сега пациентът може да се движи и да ходи един-два часа след като излезе от анестезията.
Реално визуалната система не е толкова модерна, тя е от втората половина на миналия век. Тогава се разработиха оптичните системи и телевизионните камери станаха достатъчно малки, за да може да се държат в ръка и да се манипулират. Но големият напредък е в инструментариума, имплан-тите. Това дава възможност да направим възстановяването на дадена структура артроскопски. Инструментариумът трябва да бъде много фин, за да има възможност за манипулиране през това малко отворче. Непрекъснато се разработват нови системи и оперативни техники, които ни дават все повече възможности.
А здравната каса подкрепя ли този вид иновации?
Подкрепя ги, колкото при всички останали специалности. В интерес на истината според мен дори и много да иска, тя не може да ги подкрепи напълно на този етап. При сумите, които постъпват в касата, не виждам как би могла да го направи, защото това са много скъпоструващи импланти. Цените на тези импланти са еднакви както в България, така и в Германия например, но процентът, който плащат работещите за здравеопазване в двете държави е различен. Към това добавете и разликите в заплатите. Така, за съжаление, сумите, с които касата разполага, не са достатъчни. за да може само тя да осигури тяхното използване.
Какво става, в случай че човек реши да не се оперира, например ако скъса кръстни връзки? Какви са последиците?
Първата операция на кръстна връзка е направена през 1914 г. и преди това човечеството е оцелявало със скъсани кръстни връзки. Но не е оцеляло с добре запазени колене. По принцип проблемът точно на този тип връзки е, че загиват в момента на скъсването и едно неоперативно лечение не е възможно. Коляното остава нестабилно на ротации. Тоест при някакви усукващи движения се получава едно ненормално разместване в ставата, което води до няколко неща. Най-напред - до разкъсване на други структури. Най-често първите, които се увреждат, са менискусите - единият или двата. Настъпват остри хрущялни увреди, както и поради микродвиженията, едно непрекъснато травмиране на хрущяла, което води до ранно развитие на артрози, може би 10-15 или 20 години по-рано, отколкото е проектирана ставата според нейните биологични възможности. Затова препоръката при млади хора е да се оперират, за да се възстанови стабилността на коляното. Освен това, ако са скъсани менискусите и има възможност, гледаме да не се отстраняват, а да се зашият, тоест да се запази цялата тази система от мекотъканни стабилизиращи структури в коляното.
Тоест и при скъсване на менискус отново препоръката е операция? Много препоръчително. За съжаление, ме-нискът е хрущялна структура и като всички такива е много зле кръвоснабден - има кръвоснабдяване само в определена зона. Тъкан, която не е добре кръвоснабдена, не може да зарасне. Така че ако скъсването е в т.нар. червена зона, където може да зарасне, шиенето е метод на избор. Ако е в т.нар. бяла зона, където няма съдове, дори и да го зашием, той няма да зарасне и операцията ще се компрометира. Тук е важна навременната диагноза - когато има такива оплаквания, не трябва да се изчаква. Методът, който дава тази диагноза, е ядрено-магнитният резонанс. Трябва да се назначи такъв и когато имаме необходимата информация, да предприемем най-доброто за коляното.
Какви са симптомите при скъсан менискус и при скъсани кръстни връзки?
За да се скъса кръстна връзка, травмата е много по-тежка, тъй като тя е много здрава структура и усилията, които я късат, травмират и други структури. Цялото коляно е травмирано, но другите увреди се само-възстановяват. Затова и толкова боли, има подуване и ограничение на движенията. При мениска има такива скъсвания, при които коляното изпада в така известния "блокаж". Но има и скъсвания, които започват и се развиват във времето и дават оплаквания, когато станат достатъчно големи.
Така че е добре, ако има някакви неприятни усещания като болка, прищракване, чувство за разместване, човекът да се обърне към специалист.
Понеже казвате, че ротационните движения са най-честата причина - има ли как човек да се научи да "пада правилно", например при ските?
Да, има. При професионалните спортове има специални упражнения за баланс, за начин на падане или начин да не се предизвика това натоварване. Но това са специализирани действия, които трябва да бъдат показани и разяснени от съответен специалист, било то кинезитерапевт или от рехабилитаторите на отборите, кондиционните треньори и т.н.
А как да постъпи човек, който спортува например два пъти седмично?
Мисля, че е прекалено сложно за него. Но за човека, който кара ски една-две седмици в годината, профилактиката е да подготви добре мускулатурата на краката си за такива натоварвания. Тъй като бедрената мускулатура е тази, която стабилизира коляното, добре е преди това да отиде на фитнес, да работи за сила, освен това се препоръчва стречинг/разтягане, за да може да е готова структурата за съответното натоварване. Това е начин за предпазване от такива травми.
А влияе ли генетичната предразположеност?
Има значение, да. Хората с т.нар. лакситет, или, разговорно казано, "халтави” стави, са по-честите жертви на такива травми. Това представлява една по-голяма еластичност на съединителната тъкан. Те са с по-подвижни стави, с малко по-голям обем на движение над нормалния за ставата. При тях травмите не само на коляното, но и на глезена, на рамото са доста по-чести.
Това е проблем на много деца, които по тяхно желание или поради желание на родителите, примесено с амбиция, се записват за спортове, които не са подходящи за тях. И в един момент детето получава травма във възрастта, в която ние не можем да приложим най-доброто лечение за него, тъй като много от тези операции не са с добри резултати, когато детето е във фазата на растеж. И се получава така, че родителят очаква неговият "Меси" да стигне големи върхове, а ние трябва да му кажем, че няма да се получи, защото конструкцията и качеството на тъканите са такива, че той вероятно няма да може да продължи след травмата. Ето защо тук е важно да има правилен подбор при подрастващите спортисти - кой какво да тренира, да има критично отношение от спортните клубове, треньори, организатори.
Те да осигурят преглед на детето, желаещо да спортува, за да е ясно дали е подходящо за този спорт или не. Или пък родителите сами да се обърнат към ортопед или спортен лекар и да питат детето им дали е подходящо да тренира футбол като структура и стабилност на ставите или какъв друг спорт да тренира. Много е полезно всеки да тренира нещо, но е хубаво да тренира това, което неговите анатомия, мускулатура и качество на тъканите позволяват.
Значи това може да се установи с преглед?
Да, има тестове. Случва се при мен да влезе юноша, който е травмиран футболист или има оплаквания като футболист, и аз виждам, че краката му са в позиция X -това е конфигурация на долните крайници, която предразполага към по-чести травми. Не е нещо сложно, обикновен медицински преглед.
Колко е важна рехабилитацията при различните спортни травми на коляното?
Рехабилитацията е важна колкото операцията. При коленните травми има случаи, при които няма как да се направи рехабилитация и след това операция. Но има и предоперативна рехабилитация при някои травми на кръстните връзки, при които е добре да се изчакат 2-3 седмици преди операция. Целта е през това време пострадалият да нормализира движението, да отмине болката и да отшуми възпалението и след това да се оперира. Следоперативната рехабилитация е изключително важна, но тя ще бъде много по-ефективна, ако има предоперативна. Специално за ставните проблеми и операции, ако няма рехабилитация, е по-добре въобще да не се прави операция.
Колко време отнема пълното възстановяване за менискус, кръстни връзки, счупване?
Ако менискусът е скъсан и ние отстраним част от него, отнема минимално време. Мисля, че през 80-те години един от големите скиори - Цурбриген, скъса менискус по време на олимпийските игри, оперираха го, и то неартроскопски, и 5-6 дни след това стана олимпийски шампион. Тоест при мениска може да стане бързо. При една качествена операция 2-3 седмици могат да бъдат достатъчни. Когато се шие обаче, отиват 4-5 месеца до връщане към спорта. При кръстните връзки в най-добрия, късметлийски случай са нужни 6 месеца, оптималните срокове са 9 месеца, година. При тези операции ние взимаме тъкан от едно място и я преместваме на друго, т.е. тя трябва да загине и да "възкръсне".
Трябва отново да се кръвоснабди, клетките да се организират, да станат подобни на тези на истинската връзка и тия срокове ние няма как да ги променим. И тук пак се получават големите проблеми: пациентът смята, че като ходи, коляното му е добре и започва да спортува преждевременно, прави най-неприятното - ново скъсване, което вече променя въобще начина на възстановяване след нова операция. Това са двете условия за този тип увреди и лечението им. Абсолютно възстановяване с рехабилитация на силата на движенията в крака и спазване на сроковете, които намаляват риска от ново скъсване.
Трябва ли човек да е предпазлив после цял живот?
Не. Тук идва един такъв момент, който го има в истинските професионални клубове - работа с психолог. Защото, особено при един професионален спортист, остава притеснение по различни причини - дали ще се възстанови, дали ще се възстанови на същото ниво както преди това, налице са натискът на спортния треньор и страхът от нова травма. Добре е да има психолог, който да работи с футболиста или спортиста в тази насока, за да може той по-бързо да преодолее тези притеснения.
И при неспортистите сигурно я има тази бариера още при прохождането, после при спорт? Разбира се, че я има. Едно време бариерата я имаше, защото човек не знаеше какво се случва - имаше малко информация. Информацията беше тази, която му дава лекарят, при положение че лекарят е добронамерен, не е сърдит и не е уморен, казано в рамките на шегата. А сега има прекалено много информация - влиза се в Google, един писал едно, друг писал "много е страшно", трети казва "няма проблем, аз на втория ден качих Вихрен". И цялата тази лавина от информация също дезориентира. И затова е добре, когато някой е лекуван, да се довери докрай на човека, който го е лекувал или възстановявал, защото той едва ли ще му каже нещо, което би му навредило. Докато, ако приема тази информация от интернет безкритично, това може да доведе до недобри резултати. И това важи за всички области на живота. Аз разбирам, че всеки иска да прочете, че нещата могат да станат така, както на него му се иска, но невинаги това е вярното.
***
Профил
Доц. д-р. Антони Георгиев е водещ специалист 8 страната в областта на колянната хирургия (увреди на менискусите, коленните връзки, ставния хрущял и др.) и спортната травматология. Той пръв въвежда оперативната артроскопия на колянната става в България през 1987 г. Завършва медицина в София през 1982 г. От 2012 г. е началник на Клиниката по артроскопска хирургия в УМБАЛ "Софиямед", като има натрупан богат опит от работата си в Клиниката по спортна травматология, УМБАЛСМ "Пирогов" и като началник на Клиниката по артроскопска травматология на ВМА (2006 - 2012 г.). Негови пациенти са редица елитни спортисти, сред тях олимпийски, световни и европейски шампиони. Бил е председател на Медицинската комисия на Българския футболен съюз, председател на Българската асоциация по артроскопия и спортна травматология и заместник-председател на Българската ортопедична и травматологична асоциация. Има специалност в областта на ортопедията и травматологията, като специализира и артроскопска хирургия в Германия. Специализирал е също в Холандия, Австрия и др. Годишно доц. Георгиев и екипът му извършват около 1500 операции при травматични и болестни увреди на колянната, раменната, глезенната и други стави.
Д-р Елица Енева: От първия момент, в който влязох в операцио...