LBBAP – Left Bundle Branch Area Pacing, се утвърждава като златен стандарт в съвременната електрофизиология и лично аз нямам съмнение, че ще замести конвенционалната деснокамерна стимулация, казва още ръководителят на Центъра по електрофизиология и кардиостимулация към УМБАЛ „Софиямед“
Д-р Миразчийски, областта, в която се развивате- електрофизиология и кардиостимулацията бележи бурно развитие пре последните години. Разкажете ни какво представлява Left Bundle Branch Area Pacing (LBBAP) и с какво се различава от стандартното поставяне на пейсмейкър?
Стимулацията в областта на лявото бедро – Left Bundle Branch Area Pacing (LBBAP) е физиологична кардиостимулация от ново поколение. При традиционната – конвенционална, пейсмейкърна терапия електродът се имплантира във върха на дясната камера на сърцето. Това води до ненатурално и бавно разпространение на импулса от клетка към клетка, което предизвиква дисинхрония и във времето може да доведе до влошаване на лявокамерната функция. При стимулацията в областта на лявото бедро – LBBAP, ние преодоляваме този „дефект“, като имплантираме електрода дълбоко в камерния септум (междукамерната преграда), за да стимулираме директно лявото бедро (left bundle branch) или неговите основни мускулни влакна. Така възстановяваме естествения проводен път на сърцето и постигаме синхронно, физиологично съкращение.
При какви нарушения на сърдечната проводна система е подходящо да се избере LBBAP?
Методът е приложим при пациенти със забавен пулс – диагностицирани брадиаритмии и високостепенни AV блокове, при които се налага постоянна стимулация и искаме да избегнем увреждането на лявата камера от деснокамерно пейсиране. Такива със сърдечна недостатъчност с намалена ежекционна фракция (HFrEF) и ляв бедрен блок (ЛББ), където LBBAP служи като алтернатива или надграждане на традиционната кардиоресхронизираща терапия (CRT). Прилага се и при пациенти с очакван висок процент камерна стимулация (>40%), при които конвенционалният пейсмейкър може да довел до кардиомиопатия, индуцирана от стимулация.
Каква е разликата между това да стимулираме сърцето по конвенционалния начин и да стимулираме директно естествената му проводна система?
Разликата е фундаментална – представете си, че трябва да стигнете от София до Бургас. В случая LBBAP стимулацията е равносилно на това да минете по магистралата, а конвенционалният пейсмейкър е като да пътувате по подбалканския път. Когато стимулираме дясната камера конвенционално, сърцето се активира бавно от клетка на клетка. Този метод на стимулация води до дисинхрония – забавено и несинхронно съкращение на сърцето. При директната стимулация на проводната система (LBBAP) импулсът пътува по собствената проводна система на сърцето, което е в пъти по-бързо от предаването от клетка на клетка. Благодарение на това се получава нормална механика на контракция и максимално щадене на миокарда в дългосрочен план.
Как протича имплантирането на LBBAP – къде точно се позиционира електродът и как лекарят се уверява, че е достигнал правилната зона?
Процедурата се извършва в ангиографска зала под местна анестезия. Въвежда се специален катетър, който минава през венозната система до дясната камера. Чрез него фиксираме специализиран, тънък винтов електрод, с който навлизаме от дясно наляво в септалната мускулатура – мускулната стена на сърцето, насочвайки се към лявата камера. Успехът на процедурата се потвърждава интраоперативно чрез комбиниране на ЕКГ критерии и рентгенографски контрол за дълбочината на проникване в сърдечната преграда.
По-трудна ли е процедурата за имплантиране на LBBAP в сравнение със стандартния пейсмейкър и колко време продължава?
Процедурата изисква по-високо техническо ниво на оператора, прецизен триизмерен усет за анатомията на сърцето и владеене на специфични инструменти. В този смисъл можем да кажем, че процедурата е по-сложна и дори трудна. За един опитен оператор обаче времето за имплантация не се различава драстично от конвенционално устройство. Обикновено интервенцията отнема между 60 и 90 минути.
Какви са потенциалните предимства на LBBAP за функцията на сърцето в дългосрочен план?
Значително се намалява на риска от развитие на сърдечна недостатъчност, свързана с дългогодишна деснокамерна стимулация. Запазва се и дори се подобрява на лявокамерната ежекционна фракция. Имаме по-добър функционален капацитет, по-малко хоспитализации и по-високо качество на живот за пациента.
Има ли разлика в проследяването на пациент с LBBAP и пациент със стандартен пейсмейкър? Какви параметри следите при контролните прегледи?
Технологично принципът на програмиране през външния програматор е същият и при двата пита пациенти, но при тези с LBBAP следим някои специфични параметри. Освен праговете на стимулация и импеданса на електрода, ключов фокус са широчината и морфологията на QRS комплекса от ЕКГ, както и запазването на захващането на лявото бедро.
Как се проследява състоянието на електрода и батерията при LBBAP и има ли този тип стимулация специфични особености, които могат да повлияят на живота на батерията?
Тъй като електродът е завинтен дълбоко в септалния миокард, прагът на стимулация в първите седмици може леко да се промени заради локалния възпалителен процес (оток), след което се стабилизира. Що се отнася до батерията в някои случаи праговете за стимулация са малко по-високи в сравнение с деснокамерния връх, което теоретично може да изразходва енергия по-бързо, ако изходният волтаж е настроен високо. С опит и прецизно позициониране обаче постигаме ниски прагове, така че животът на батерията остава напълно съизмерим с този при стандартните системи.
Накъде се развива кардиостимулацията като медицинска специалност? Можем ли да очакваме LBBAP постепенно да се превърне в предпочитан подход при все повече пациенти, вместо конвенционалната стимулация?
Кардиостимулацията необратимо се насочва към физиологичната алтернатива. Досегашният подход, който виждаме в исторически план „просто кара сърцето да бие“ независимо от механиката, започва да отстъпва място на концепцията за максимално близко до нормалното активиране. В момента можем да кажем, че LBBAP се утвърждава като златен стандарт в съвременната електрофизиология и лично аз нямам съмнение, че с усъвършенстването на инструментариума и обучението на специалистите, той ще замести конвенционалната деснокамерна стимулация при огромна част от пациентите.
За LBBAP
Методът LBBAP е описан за първи път от китайския кардиолог д-р Хуанг (Dr. Weijian Huang) и неговия екип. Те първи успяват успешно да поставят стимулиращия електрод дълбоко през междукамерната преграда, за да уловят директно лявото бедро на проводната система на сърцето. През 2018 – 2019 г. се публикуват първите по-големи серии от международни изследвания, които потвърждават ефективността и безопасността на техниката спрямо традиционните методи за пейсиране. От 2020 г. методът започва бързо да се прилага на световно ниво и постепенно се превръща в един от водещите физиологични методи за пейсиране в електрофизиологията, включително и в водещите кардиологични центрове в България през последните няколко години.
Час за консултация с д-р Миразчийски можете да запишете онлайн през платформата MyMed.bg
#Movember2026: „Софиямед“ призовава мъжете да се погрижат за...