Съдовите малформации на мозъка могат да бъдат вродени или да възникнат и да се развият в хода на живота. При тях съществува риск от възникване на мозъчен кръвоизлив, който може да има сериозни последствия за пациента. По принцип консултирането и лечението на пациенти със съдови малформации се извършва в специализирани за тази цел звена. Най-честите съдови малформации включват:
Аневризмата е подобно на балон разширение на кръвоносен съд в мозъка. Различни патологични промени в стената на кръвоносните съдове и постоянно действащо високо кръвно налягане са фактори, които могат да доведат до образуване на аневризми, особено на местата, където мозъчните кръвоносни съдове се разделят. Аневризмите понякога биват открити случайно. В тези ситуации е необходимо да се направи преценка дали е показано лечение за предотвратяване на кървене от аневризмата, и ако да, какъв вид - оперативно или ендоваскуларно да бъде то.
В случай на руптура на аневризма и вече настъпил кръвоизлив съществува риск за живота на пациентите и тогава лечението протича в неврохирургичен интензивен сектор или реанимационно звено. Рискови фактори за руптуриране на аневризма и последваща САХ са артериалната хипертония, колебанията в стойностите на кръвното налягане, злоупотребата с никотин и наркотични вещества и др. Честотата на САХ, предизвикана от мозъчна аневризма се движи около 10-15/100 000 население годишно.
Артериовенозните малформации (AВМ) обикновено са вродени състояния, които с течение на времето проявяват тенденция към нарастване. В структурата им участват артериални съдове, захранващи малформацията, нидус или възел и дрениращи вени. Характерното при тях е, че липсват най-фините кръвоносни съдове - капилярите, така че идващата от сърцето артериалната кръв се насочва директно към мозъчните вени. Това предизвиква високо налягане в тези вени, които силно се разширяват (дилатират) и в крайна сметка могат да се спукат, предизвиквайки кървене. Когато това се случи може да настъпи неврологичен дефицит или друг вид неврологична симптоматика. Определянето на индивидуалния за всеки пациент риск от кървене е трудно и зависи от много фактори; Средно този риск се оценя на 1 - 4 % годишно.
Каверномите са вродени съдови малформации, които могат да възникнат както в главния, така и в гръбначния мозък, мозъчния ствол и базалните ганглии. Представляват синусоидални пространства покрити с ендотел, обвити от колагенен матрикс. Между отделните съдове на малформацията липсва мозъчен паренхим. Тъй като каверномите са нископоточни съдови лезии, при които липсват артериални притоци, риска от настъпване на кръвоизлив при тях е малък и пациентите са по-леко засегнати. Характерно е т.нар. интралезионно кървене, тоест кървене във вътрешността на самата малформация.
Артерио-венозните фистули са редки и представляват директно съединение между артерия и вена. Могат да възникнат както в главния, така и в гръбначния мозък.
Пациентите с аневризма обикновено са безсимптомни. Само в редки случаи, когато аневризмата е с по-големи размери и оказва натиск може да се стигне до поява на неврологична симптоматика или възникване на неврологичен дефицит. В преобладаващата част от случаите аневризмата се открива случайно или при изясняване на причините за вече настъпил мозъчен кръвоизлив. Симптомите при руптурирала аневризма и САХ са разнообразни и зависят основно от тежестта на кръвоизлива. Наблюдава се главоболие, синдром на менинго-радикулерно дразнене, неврологичен дефицит, кома или дори внезапна смърт.
При много пациенти АВМ-а се диагностицира като случайна находка или в случай на гърчова симптоматика. Въпреки това, ако се появи кървене, симптомите могат да доведат до главоболие, неврологичен дефицит (нарушения на говора, парализа и др.) или кома, в зависимост от местоположението и размера на кървенето.
Главоболие или гърч са сред симптомите, типични за каверном. В зависимост от местоположението обаче могат да възникнат и неврологични дефицити като дизестезия, парализа или нарушения на говора. Тежко кървене, водещо до кома или смърт, е рядко.
Артерио-венозните фистули носят риск от кървене, но също така могат да причинят главоболие или шум в ушите, както и дизестезия или парализа.
При безсимптомни пациенти, диагнозата обикновено е поставена чрез ЯМР/ЯМР-ангиография или КТ/КТ-ангиография и се допълва от дигитална субтракционна ангиография (ДСА), особено при сложни случаи или планирано ендоваскуларно лечение. При пациенти, които са насочени към нас по спешност с руптурирала аневризма и субарахноиден кръвоизлив, първичната диагноза се извършва с помощта на КТ и КТ ангиография, за да се получи възможно най-бърза представа за причината за кръвоизлива. След това се извършва ДСА за точно изобразяване на аномалията.
ЯМР/ЯМР-ангиографията и ДСА са абсолютно необходими за диагностицирането на АВМ-а и прецизиране на начина на лечение. Докато ЯМР показва локализацията и степента на АВМ-а в мозъчната тъкан и съседните структури, както и продуктите на разграждане на кръвта при евентуално настъпило кървене, ДСА може да покаже отделните съдове, възела, както и кръвния поток на малформацията. КТ или КТ ангиографията играе роля при спешна диагностика и планиране на неврохирургична интервенция при пациенти с настъпило кървене. Чрез него се получава представа за степента на кървенето и наличие на патологични съдови образувания.
Средство на избор е ЯМР. Той показва възела на кавернома с характерната хемосидеринова граница, а понякога също и наличието на венозна аномалия на развитието, придружаваща кавернома. КТ играе второстепенна роля и се използва в случай на спешна диагностика за изключване/доказване на кървене.
Артерио-венозните фистули се доказват чрез ДСА.
Подробно снетата анамнеза и физикалният преглед са особено важни за поставяне на диагнозата. От особено значение е детайлното описание на симптомите и тяхното развитие във времето. Необходима е и прецизна образна диагностика, която се постига чрез ЯМР или КТ с контрастна материя.
Цел на лечението на аневризмите е тяхното изключване (елиминиране) от кръвообращението, за да се избегне разкъсване, което би довело до получаването на мозъчен кръвоизлив. В случай на кървене лечението на аневризми е спешно и трябва да се извърши възможно най-бързо, тъй като повторното кървене значително увеличава риска за неблагоприятен изход от заболяването и смърт (смъртност > 50%). За целта има два установени метода:
- Микрохирургично клипсиране
- Ендоваскуларно койлиране
В случай на микрохирургично лечение, аневризмата и околните съдове се подготвят под микроскоп, след което се поставят един или повече титаниеви клипса върху аневризмата по такъв начин, че тя да не се кръвоснабдява повече, а всички останали съдове да останат отворени. При пациенти, които са насочени към нас по спешност с руптурирала аневризма и субарахноиден кръвоизлив, първичната диагноза се извършва с помощта на КТ и КТ ангиография, за да се получи възможно най-бърза представа за причината за кръвоизлива. След това се извършва ДСА за точно изобразяване на аномалията.
Лечението на пациенти с АВМ-и е комплексно и интердисциплинарно. Всички пациенти се обсъждат от специалисти в областта на неврохирургията, неврорадиологията, лъчетерапията и неврологията. Въз основа на медицинската история и наличната образна диагностика първо се определя дали е показано лечение, т.е. дали рискът от кървене е по-висок от риска от самото лечение. Ако трябва да бъде проведе лечение, наличните техники включват:
- Микрохирургична резекция
- Ендоваскуларна емболизация
- Радиотерапия (лъчелечение)
Коя процедура е най-подходяща зависи до голяма степен от местоположението и размера на малформацията, както и от съдовете, които я захранват и дренират, дали са налице свързани с АВМ-а аневризми или дали е настъпило вече кървене. В някои случаи се извършва комбинирана процедура, например частична емболизация, последвана от микрохирургична резекция.
При по-голямата част от пациентите каверномът се открива случайно и в тези случаи се препоръчва проследяване, наблюдение. Симптоматичните каверноми най-често се третират. Тъй като каверномът няма артериални притоци, не са налични възможности за ендоваскуларно лечение; радиохирургията показва ниска степен на облитерация на кавернома, така че терапия на избор е микрохирургичната резекция, допълнена от невронавигационен контрол.
Цел на лечението е затворяне на фистулата и свеждане до минимум риска от кървене, нормализиране на патологично високия поток в разширените мозъчни вени, редукция на мозъчния оток, намаляване на вътречерепното налягане. Използват се различни техники. В зависимост от местоположението и вида на фистулата, тя може да бъде третирана посредством микрохирургична резекция или ендоваскуларна процедура.
Пациенти, при които съдова малформация е довела до мозъчен кръвоизлив, се лекуват в неврохирургично интензивно отделение. Екип от опитен и висококвалифициран персонал наблюдава пациента и реагира незабавно на настъпили промени или усложнения. Особено при пациенти със съдови малформации се използват най-съвременни техники за наблюдение на мозъчната функция и кръвоток, като например измерване на:
- Вътречерепно налягане (ICP)
- Церебрален кръвен поток и кръвен обем (CBF, CBV)
- Доплерово сонографско изследване за откриване на вазоспазъм
- КТ перфузия и ангиография
Използваме високо прецизни диагностични методи и извършване внимателен анализ на съотношението полза-риск от лечението, като най-добрата стратегия зависи не само от общото физическо състояние на пациента, но преди всичко от това кои кръвоносни съдове са засегнати и колко голяма и развита е съдовата малформация.
На лечението на аневризми Коя техника на лечение (микрохирургична или ендоваскуларна ) крие по-малък риск за пациента зависи до голяма степен от местоположението и конфигурацията (външния вид) на аневризмата и дали става въпрос за случайно открита или кървяла аневризма, като подхода се определя съвместно от неврохирурзи и неврорадиолози. Сред възможните усложнения се нареждат пери- или постоперативен кръвоизлив, исхемия, инфекция и др. На лечението на АВМ-и Рисковете от лечението на AVM не са незначителни, но както диагностиката, така и лечението са технически подобрени през последните години, така че рискът от лечението може да бъде редуциран. Сред възможните усложнения се нареждат пери- или постоперативен кръвоизлив, исхемия, инфекция и др.
В хода на лечението не само прецизната диагностика и избора на терапевтична интервенция са важни, но и компетентните грижи, последващото лечение и в случай на необходимост - ранната неврологична рехабилитация. За да гарантираме най-доброто медицинско обслужване на нашите пациенти, си сътрудничим със съседни специализирани клиники (напр. неврология, неврорадиология или съдова хирургия), както и с различни рехабилитационни звена.
