Лъчелечение при рак на маточната шийка 60-70% от новодиагностицираните със заболяването пациентки подлежат на лъчетерапия
понеделник 05 юни 2023

2.6.2023

 

 

Профил: Д-р Иван Георгиев е началник на Отделението по лъчетерапия и радиохирургия в УМБАЛ "Софиямед". Започва практиката си от 1997г. В Клиника по лъчелечение в "Национален онкологичен център" - УСБАЛ по онкология" ЕАД София МБАЛ "Токуда", "Аджибадем Сити Клиник" УМБАЛ. Д-р Георгиев е експерт по лъчелечение към Български лекарски съюз при изработване на Национален рамков договор с НЗОК 2005 -2007 г. Учредител е на Българско дружество по дерматологична хирургия (БДДХ). Член е и на редакционната колегия на Acta Scientific Cancer Biology (ASCB). 

 

Ракът на маточната шийка е онкологично заболяване, което засяга шийката на матката. В повечето случаи се причинява от вирус, наречен човешки папилома вирус (human papillomavirus, HPV). В повечето страни има системи за скрининг, които обхващат голяма част от полово активните жени. За съжаление съществуващите в България скринингови възможности са сравнително скромни. Цитонамазката остава основният скринингов метод; тя обаче не е диагностична процедура, когато има съмнение за рак на маточната шийка. С други думи, цитонамазката е метод за скрининг на здрави, безсимптомни жени.

 

Диагностицирането на рака става с биопсия на маточната шийка, обикновено след оглеждането й под увеличение(колпоскопия). При биопсията се отстранява късче тъкан, а не просто клетки, както става при цитонамазката. Веднъж установен, ракът на маточната шийка трябва да бъде стадиран тоест да се установи колко е голям и дали се е разпространил в близки и далечни лимфни възли и органи.

 

Първата стъпка е подробен гинекологичен преглед, който може да се наложи да бъде направен под обща упойка. Основната цел на този преглед е да се установи размерът на тумора и дали той въвлича тъканите около шийката на матката, наречени параметрии. Допълнителна информация в това отношение може да ни даде МРТ скен на таза. Магнитният резонанс позволява да се визуализират меките тъкани и да се установи размерът на раковата инфилтрация в нормалните тъкани. Следващата стъпка в стадирането на заболяването е направата на СТ скен или ПЕТ-СТ на цяло тяло. За съжаление това в България често се пропуска.
При този много по-обширен скен се цели да се установи дали има въвличане на лимфните възли вън от таза, както и дали има метастази във вътрешните органи. Другата цел е да се огледат бъбреците за потенциално запушване на уретрата, която отвежда урината в пикочния мехур. Тази информация е изключително важна, защото на нея се основава решението за по-нататъшно лечение.

 

 

Стадиите са:

     карцином ин ситу
     ракът е локализиран само в шийката
     ракът напуска цервикса, но не се ангажира тазовата стена или долната
третина на влагалището
     ракът ангажира тазовата стена и долната третина на влагалището
     ракът излиза от таза и засяга лигавиците на дебелото черво или
пикочния мехур, в този стадий обикновено са налице и далечни метастази.

 

В най-ранните стадии на рака, когато той е ограничен само до епитела на шийката, може да се отстрани само шийката на матката (конизация). Това обаче е много рядка ситуация. Хирургичното лечение на рак на шийката на матката 6 най-честия случай се състои от операция наречена хистеректомия на Вертхайм. При нея се отстранява не само шийката на матката, самата матка, тръбите и яйчниците, но също така се прави дисекция на меките тъкани около шийката на матката (параметрии), както и се отстраняват меките тъкани, съдържащи лимфни възли в таза (дисекция на лимфните възли). Като цяло целта на оперативното лечение е да излекува заболяването само по себе си. Съгласно действащите международни консенсуси - американските NCCN1, ASTRO2, ASCO3, европейските ESG04, ESTRO5 ESM06, оперативно лечение се препоръчва само в най-ранните стадии на рака на маточната шийка. В редки случаи може да се наложи последващо лъчелечение, но тези случаи би следвало да са изключение. Ако нуждата от лъчелечение бъде установена преди операцията, съгласно всички действащи консенсуси хирургичното лечение не би следвало да бъде извършено, а Пациентът би следвало да се насочи директно за лъчетерапия.

 

Имайки предвид това, става ясно защо е изключително важно стадиращите скенове преди операцията да бъдат направени и правилно разчетени. Оперативното лечение в днешно време най-елегантно се осъществява с роботизираната система за хирургия, наречена DaVinci. Вече няколко болници в София и страната предлагат операции с такава роботизира-на хирургична система.

 

Лъчелечението е метод на избор за лечение на рак на маточната шийка в по-авансиралите стадии,които за съжаление са 60-70% от диагностицираните в България Ангажирането на параметриите от туморната формация, както и тумори, по-големи от 4 сантиметра, е по-добре да се лекуват с първична радикална лъчетерапия.

 

Предоперативното лъчелечение, което понякога се използва в България, от около 30 години е изоставена от рутинната световна практика поради по-незадоволителните лечебни резултати. Лъчелечението при тумори на маточната шийка обикновено се състои от курс
перкутанно лъчелечение, което продължава около 5 седмици, дневни облъчвания от понеделник до петък. Облъчват се маточната шийка, лимфните възли в таза и понякога лимфните вериги в корема. Изключително важно е заболяването да бъде стадирано преди започване на лъчелечението. Това обикновено се прави със СТ скен или ПЕТ-СТ скен на цяло тяло. Въз основа на данните от този скен се определя размерът на обема от тялото, който ще бъде подложен на лъчелечение.

 

При по-напредналите тумори се провежда лъче-химиотерапия, даваща възможност да се постигне по-добро повлияване на туморната формация при едно и също лъчево натоварване на тялото. Обикновено се използват препарати, съдържащи цисплатина. Те се аплицират веднъж седмично чрез венозна инфузия, в хода на перкутанното лъчелечение. Перкутанното лъчелечение обикновено се последва от така наречената интракавитарна брахитерапия. При брахитерапията се използват специални катетри и апликатори, с които радиоактивен източник се въвежда в матката и Лъчелечението се дава "отвътре".

 

Обикновено се правят 3 апликации през седмица, след завършването на курса перкутанно лъчелечение.

В България интракавитарната брахитерапия бе добре развита до 2010 година, имаше дори създадена българска техника, но за съжаление тя бе изоставена след това за сметка на оперативното лечение. В последните години брахитерапията бе "съживена", апаратурата за брахитерапия бе обновена и отново заема своето място в лечението на туморите на маточната шийка. Понякога въвеждането на апликато-рите за брахитерапия не е възможно
технически и тогава допълнителната доза, която би се дала чрез брахитерапия, се реализира с малки полета перкутанно лъчелечение.

 

 

Страничните ефекти от съвременното, модулирано по интензитет лъчелечение са намалени значително в сравнение с предходното поколение апаратура и техники - телегаматерапия, ускорители с 2-Д и 3-Д планиране. Най-общо страничните ефекти се разделят на две големи групи -остри и хронични.

 

Острите странични ефекти се явяват по време на самото лъчелечение и в ранния постлъчетерапевтичен период. Те включват: обща уморяемост, отпадналост, парене при уриниране, понякога ректален дискомфорт и диария. В редки случаи пациентите могат да имат гадене, обичайно резултат на химиотерапията, която се дава заедно с лъчелечението. Като цяло острата лъчетерапевтична реакция изчезва няколко седмици след приключване на лечението. Тази остра реакция е резултат от дразненето на тъканите, през които минават рентгеновите лъчи.

 

Хроничните лъчетерапевтични реакции са повече резултат от увреждането на тъканите. Те са значително по-редки и настъпват месеци, а понякога и години след завършване на лъчетерапията. - Пациентите, които са лекувани с лъчелечение, могат да имат промяна при изхождане по голяма нужда - диария или запек; понякога се появява усещането, че червото трябва да се изпразни много спешно. Всичко това може да се контролира с модерните медикаменти.

- Уврежданията на пикочния мехур са много редки, но могат да се проявят със симптомите на хроничен цистит - обикновено парене при уриниране.
- в зависимост от това колко е напреднал туморът понякога след лечението може да се оформи фистула (отвор) между влагалището и пикочния мехур или между влагалището и правото черво. Това като правило налага хирургична корекция.

- в редки случаи лъчелечението може да доведе до отслабване на костите
на сакрума, които могат да се счупят. Тези фрактури на сакрума се наричат "инсуфициентни фрактури", имат тенденция да са много болезнени и се контролират трудно.
- Много рядко може да засегне тънкото черво. Това се случва рядко с модерните техники на лъчелечение, но може да се наложи операция за елиминиране на проблема.

 

 

Модерното лъчелечение намалява честотата на тези усложнения до минимум и огромната част от пациентите нямат никакви хронични странични ефекти от лъчетерапията. Важна роля за намаляването на лъчевите реакции играе и хигиенно-диетичният режим, който се изготвя от лекуващия лъчетерапевт индивидуално за всеки пациент.