Пейсмейкърите - кога са наложителни и как се поддържат?
четвъртък 21 март 2024

Д-р Милен ПРЕДОВСКИ е специалист кардиолог е София с над 17 години опит. Основните му професионални интереси са в областта на ритъмно-проводните нарушения на сърцето, кардиостимулация и сърдечна електрофизиология.

Извършва специализирани прегледи на пациенти с ритъмно-проводни нарушения на сърцето, сърдечна недостатъчност и други кардиологични заболявания, контрол и препрограмиране на кардиостимулатори, ехокардиография, холтер ЕКГ мониториране, електрокардиография (ЕКГ), стрес-тест (велоергометрия ). Д-р Предовски е част от екипа на Клиника по кардиология и инвазивна кардиология в УМБАЛ "Софиямед" и ДКЦ-Софиямед от 2020 г. През годините работи в различни медицински заведения като клиничен кардиолог и специалист по кардиостимулация и електрофизиология. От 2013 до 2019 г. е завеждащ отделение по Електрофизиология и Кардиостимулация към клиника по Кардиология и Ангиология в УМБАЛ "Аджибадем Сити Клиник- кардиологичен център", София.

в. Лечител   Стр. 8
21.3.2024

• Здравейте, д-р Предовски. Всички сме чували за пейсмейкъри, но малцина знаят какво точно представляват те. Бихте ли обяснили?

- Пейсмейкърите или кардиостимулаторите са изкуствени електрически сърдечни системи. Това са имплантируеми сърдечни устройства, състоящи се от проводници, позиционирани в различни зони на сърдечните кухини или сърдечни вени, прикачени към пулсов генератор, разположен подкожно най-често в лява подключична област. Пулсовият генератор се състои от батерия и компютър с модули за детекция и стимулация. Или, иначе казано, това е комплект или система от генератор с проводници. Има различни видове пейсиращи системи в зависимост от типа на сърдечната болест - проводни електрически заболявания, разширени сърца с намалена помпена функция и сърдечна недостатъчност, камерни ритъмни сърдечни нарушения. При проводните електрически заболявания на сърцето, свързани с патологичен бавен сърдечен ритъм (брадикардия при различни видове атрио-вентрикуларен или сино-атриален блок), водещ до значителни симптоми, се използват т.нар. антибрадикардни пейсмейкъри (преодоляващи патологично бавен сърдечен ритъм). Целта на антибрадикардните кардиостимулатори е буквално да заместват липсата на сърдечни съкращения в резултат на нарушена функция в електрическата система на сърцето. Във функционално отношение антибрадикардните кардиостимулатори имат две функции, сензира-ща и стимулираща. Сензиращата (долавяща) функция се изразява с долавяне, анализ и регистрация на собствената електрическа активност на сърцето чрез проводниците в сърцето, които долавят електрическите събития и ги провеждат до пулсовия генератор. Стимулиращата функция (подаване на електрически импулси, водещи до сърдечни съкращения) се генерира след анализ на сензираната сърдечна активност. Те. електрическа стимулация се реализира единствено и само ако е необходима такава, ако липсва нормална електрическа активност, доказана в сензиращия модул в пулсовия генератор. В този ред на мисли антибрадикардните кардиостимулатори съкращава сърцето само ако е необходимо, така и трябва. Всяка излишна изкуствена и неприродна стимулация на сърцето, която не е необходима, трябва да се избягва. Доказано е, че е възможно след години излишна стимулация на дясната сърдечна камера (където е разположен камерния проводник) да се стигне до увреда на помпената функция на сърцето и сърдечна недостатъчност. Затова настройката на имплантирана система и различните интегрирани алгоритми в пулсовия генератор са много важни за преодоляване на излишната сърдечна стимулация. Включително вече се използват и техники за имплантирането на камерния проводник в непосредствена близост до естествената електрическа система на сърцето, т.нар. физиологична сърдечна стимулация.

При заболявания, водещи до разширяване на сърцето с намалена помпена функция и сърдечна недостатъчност, където не е задължително сърцето да е патологично бавно, се използват специални пейсмейкъри. Тяхната цел е да стимулират възможно постоянно сърцето, подобрявайки синхрона в сърдечните съкращения на двете камери. В такъв смисъл те изземват неговата електрическа функция, за да подобрят помпената функция на разширеното и слабо сърце. Нерядко се стига до напълно възстановяване на сърдечната помпена функция. Тези пейсмейкъри осъществяват т.нар. ресинхронизираща сърдечна терапия (CRT) и се наричат ресинхронизиращи сърдечни пейсмейкъри (CRT-P), защото връщат синхрона в сърдечната функция на камерната мускулатура и подобряват смутената помпена функция.

При третата група сърдечни заболявания, свързани с камерни ритъмни сърдечни нарушения, водещи до припадъци или внезапна сърдечна смърт, се използват специални пейсмейкъри наречени кардиовертер-дефибрилатори (ICD). Те имат за цел своевременно да разпознават и прекъсват злокачествените камерни аритмии с помощта на генерирана от пулсовия генератор електротерапия, като така предотвратяват внезапна сърдечна смърт.

Някои от специалните кардиостимулатори съчетават функция в това да подобряват намалена сърдечна помпена функция и да прекъсват камерни аритмии CRT-D.

• Как протича процедурата по поставяне на пейсмейкър?

- Процедурата е свързана с минимални рискове за пациента. Осъществява се под локална упойка с или без допълнително интравенозно приложение на анестетици. Прави се минимален разрез от 2-4 см спрямо големината на пулсовия генератор в лява подключична област. Оформя се подкожно ложе, съобразено с големината на генератора. Под рентгенов контрол се пунктира вена аксиларис или субклавия през направения разрез и от там се въвеждат проводниците до сърцето. Позиционират се и се фиксират стабилно към сърдечната стена или се въвеждат в сърдечна вена на лявата камера. Правят се електрически замервания, след което противоположните краища на проводниците се прикрепят към пулсовия генератор и заедно с него се поставят подкожно в направеното подкожно ложе. Налага се подкожен и кожен шеф. Раната се пази със стерилна лепенка до нейното напълно зарастване. Първите три месеца движенията в раменният пояс от страна на импланта са по-ограничени, след което пациентите са без физически ограничения що се касае до импланта.

• След поставянето на пейсмейкър има ли неща, които човек трябва да избягва? Силни емоции, спорт, летене със самолет, някои изследвания като ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), друго?

- Първите три месеца движенията в раменният пояс са по-ограничени, както казах. Не се налагат специални ограничения, но е добре да се избягва използване на микровълнова електрическа фурна, индукционен котлон, силно и продължително вибриращи уреди. Пациентите могат да летят със самолет, като при летищния контрол е добре да се представи европейската пейсмейкърна карта или т.н. "паспорт" на пейсмейкъра. С цел да се информират проверяващите, че в тялото има имплант, който може да активира детектиращи летищни апарати за проверка. Тези проверки няма да смутят функцията на пейсмейкъра. Съвременните пейсиращи системи (проводници и пулсов генерстор) са съвместими ЯМР, като предварително пациентите трябва да посетят специалист по кардиостимулация, за да бъде тяхното устройство приведено в режим съвместим с ЯМР. Пациентите със стари пейсиращи системи, несъвместими с ЯМР, не бива да се подлагат на изследване с ЯМР.

• Когато сърцето на човек е с такъв апарат, той трябва ли да продължава терапия с някакви медикаменти и какви са те?

- Медикаментозната терапия няма нищо общо с лечението с пейсмейкъри. Наличието на системи за кардиостимулация в човешкото тяло не изисква прием на определени задължителни медикаменти.

• Ще се наложи ли подмяна след няколко години?

- Обичайно батерията в пулсовия генератор има продължителност на живот от 8 до 12 години, като зависи от начина, по който -ще се ползва пейсмейкъра от сърцето. Изтощаването на батерията става бавно, програмирано и очаквано. Няколко месеца преди пълното изчерпване на батерията се планира нова оперативна интервенция, при която ще се премахне старият пулсов генератор и ще се имплантира нов в старото подкожно ложе. При всяка предстояща смяна на пулсовия генератор, винаги, специалистът по кардиостимулация е добре да преоцени нуждата от лечение с пейсмейкъри и при липса на такава, пулсовият генератор може да не се подменя повече.

• Има ли възможност пейсмейкърът да даде засечка? За какви симптоми пациентът трябва да внимава?

- Ако една пейсираща система е имплантирана добре и в следоперативния период, когато електродите вече са сраснали добре със сърцето, и има отлични електрически параметри, рискът да има дисфункция е пренебрежимо малък, още повече ако се спазват контролните прегледи от пациента, на всеки 6 месеца. На тези прегледи се прави анализ на функцията и се вижда как системата е работила и дали има проблеми. Ако има сигнали, насочващи за възможна дисфункция на генератора или проводниците, се планират коригиращи процедури, но това се налага изключително рядко. Казуистика са случаите, в които стимулатора спира да работи неясно защо. Това би било проблем само за пациенти, които са изцяло зависими от пейсмейкърната стимулация.