28.7.2021
Миомите са най-честият тумор на матката и най-честите бенигнени образувания в гинекологията. 20% до 80% от жените развиват миоматозна матка до 50-годишната си възраст. Според някои проучвания могат да бъдат открити в до 40% от жените на възраст над 35 години. Симптоматиката включва тежки метрорагии при 84.5% от жените, тазова болка при 62% и bulk синдром при 83.9%. Заболяването може да е свързано с проблемна бременност, ранни аборти, нарушения в репродукцията. На лечение подлежат симптоматичните пациенти с болки, кървене, значително нарастване на размерите на миомните възли.
Лечението зависи от възрастта на жената, локализацията, големината на миомния възел и от симптоматиката. Консервативното лечение се провежда с хормонални препарати, оперативно лечение включва миомектомия или хистеректомия. Нова възможност за лечението на миомите на матката е емболизацията на утеринната артерия. Тя представлява минимално инвазивна процедура, която се използва рутинно от около 20 години и вече е заела своето място в съвременните ръководства за лечение, на базата на множество клинични проучвания с късно проследяване. Емболизацията на маточната артерия e орган съхраняваща процедура, безопасен и ефективен метод в спектъра от процедури за лечение на миоматозна матка. Целта на процедурата е да намали или премахне симптомите, свързани със заболяването, както и намаляване на размера на възлите.
През 1974 г. в Париж, Жан-Жак Mерланд, радиолог, успешно извършва първата емболизация на утеринна артерия за лечение на тежка менорагия при жена с миоматозна матка. Няколко години покъсно, д-р Мерланд заедно с д-р Жак Равина – гинеколог, извършват емболизация преди миомектомия, за да се намали загубата на кръв по време на операция и нуждата от кръвопреливане.(3) През 1993 г. д-р Равина и д-р Мерланд започват първото мултицентрово проучване за ефикасността и безопасността на процедурата като алтернативно лечение на оперативното. През посленото десетилетие процедурата става все по-разпространена като метод на лечение. Само в САЩ се извършват по около 13 000- 14 000 годишно.
Емболизации на артерия утерина по повод тежки следродови кървенета се провеждат рутинно от над 35 години. Гинекологичен преглед, включващ ултразвук, извършен от специалист гинеколог, трябва да се осъществи преди решение за процедура. Ако ултразвукът не позволява окончателна диагноза, MRI е образното изследване с най-голяма точност. Гинекологичен преглед, изключващ всички възможни причини за маточно кървене – карцином на шийката на матката, карцином на матката или хиперплазия на ендометриума е задължителна част от предпроцедурната подготовка. Необходими са също – негативен тест за бремененност; лабораторни изследвания – ПКК за скриининг за анемичен синдром; коагулационен статус; креатинин; препоръчителен е хормонален профил. В контекста на дискусията за информирано съгласие преди емболизация, пациентът трябва да бъде информиран за липсата на възможност за хистологично потвърждение на предполагаемата диагноза. Общият риск от неоткрито злокачествено заболяване на матката (включително маточен сарком) при пациенти, подложени на оперативно лечение, е между 0,09% и 0,18% в настоящата литература. Както всяка процедура, емболизацията има индикации и контраиндикации Индцирани са пациенти със симптоматична лейомиоматоза (тежко маточно кървене, дисменорея, болка), т.к. асимптомната миома е честа и не изисква лечение. Друга индикация включва желанието на пациента за минимално инвазивна процедура пред хирургична интервенция или предходни неуспешни такива. Отказът на пациента от хистеректомия може да включва различни съображения – например репродуктивна възраст или религиозни виждания. Абсолютните контраиндикации се състоят в уро- или генитална инфекция; съмнение относно диагнозата; асимптомен пациент; бременност; предходно лъчелечение на малък таз поради риск от тъканна некроза след емболизацията; контраиндикации за ангиография – тежки коагулопатии и тежка йод контрастна алергия. Относителните контраиндикации са свързани с локализацията – педикулизирани или интралигаментарни миомни възли, поради риск от перитонеални сраствания след емболизацията, както и възли, обхващащи канала на ендометриума; аденомиоза; желание от страна на пациентката да запази репродуктивна способност; бъбречна недостатъчност; големи миомни възли – при наличие на bulk синдром поради по-малката редукция в обема им постпроцедурно.
Процедура се извършва под краткотрайна венозна седация или аналгезия чрез епидурален катетър През брахиален или феморален артериален съдов достъп и под ангиографски контрол се катетаризират селективно утеринните артерии. Най-често се инжектират емболизационни партикули с големина между 700 и 900 микрона. Налични са множество различни видове микропартикули, с малко доказателства за превъзходство на едни спрямо други. Медикацията преди, по време на и след процедурата включва: аналгетици – обикновено комбинация от нестероидни противовъзпалителни и опиоидни аналгетици, антибиотична профилактика с широкоспектърен антиобиотик, която е без ясни индикации, и антиеметици.
Личният ни опит включва 52 жени, на средна възраст 38 години, с проведена емболизация на утеринната артерия, събрани за период от 1 година и 6 месеца, с контролни визити на 1-ви, 3-ти, 6-ти и 12-ти месец. 3 пациентки са в детеродна възраст, желещи бременност и една жена е с карцином на маточната шийка. Всички пациентки са с доказани множествени или единични интрамурални миоматозни възли, симптоматични, с неконтролирана метрорагия, на фона на оптимално медикаментозно лечение. В хода на хоспитализацията пациентките подлежат на компютърна томография (КТ) на корем и малък таз или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), обективизиращи размера, броя и локализацията на миомните възли. При всички пациентки е използван брахиален достъп с едноетапна емболизация на двете утеринни артерии с микропартикули с размер между 700-900 mc. Резултатите доказват намаляване на размерите на възлите, при изходен среден диаметър 68,4мм, до стойности на 12-ти месец: среден диаметър – 49мм, значително намаляване на кървенето и симптоматиката при всички пациентки, както и подобряване на качеството на живот. При нито една от тях не се наблюдаваха усложнения в ранния, както и в късния период на проследяване до 12-ти месец. Лечението на миома на матката може да варира от наблюдение на фибромите или прилагане на лекарства за облекчаване на симптомите до по-инвазивни подходи, като миомектомия и хистеректомия. Емболизацията е минимално инвазивна процедура, алтернатива на оперативния подход. Мултидисциплинарният подход и индивидуалната селекция на подходящите пациенти доказва емболизацията като безопасен и ефективен метод на лечение.
Д-р Ивета Ташева, началник на Клиниката по кардиология и инвазивна кардиология в УМБАЛ "Софиямед"
Правилна слънцезащита на бебешката и детска кожа през лятото...
Слави Трифонов на профилактични прегледи в „Софиямед“...